事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A07816B0338A65C00
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
23:40吸引と体位変換のため訪室。吸引後体位変換し人工呼吸器装着を装着したがアラーム鳴り止まず、徐々に顔面蒼...
事例区分:事故
事例ID:A07F13B29F0F36E20
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1 メーカーから製品のリコールについて連絡があった。 回収理由は次のとおりであった。 自主回収対象製品の中にパ...
事例区分:事故
事例ID:A269EA688178809F5
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
両下肢の痺れ、頻尿、背部痛、微熱が出現。腹腔内膿瘍を疑い、腹部CT施行するも異常なし。 2日後、両下肢の知覚異...
事例区分:事故
事例ID:A4BBE1B9FEE5DCAA2
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
その1時間30分後に発赤増強し抜針した。 その後、腫張・疼痛があり医師の指示を確認せずに、アクリノールで冷却し...
事例区分:事故
事例ID:A7B08CDF92ACEF7FB
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
クローン病と診断され、消化器内科で治療継続。10年前に腹腔鏡補助下回盲部切除、術中、術後経過良好。当科には術後...
事例区分:事故
事例ID:A92DE02E11200712C
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.胸腔ドレーンを挿入した。 2.約1ヶ月半後、16:00自室のベッド上で座位となり会話中、吸引器の水封室より...
事例区分:事故
事例ID:A9B483D80BC36F772
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
当該患者に人工膝関節形成術を施行。既往歴に高血圧及びBMI36の肥満があったことから、麻酔は、硬膜外麻酔でなく...
事例区分:事故
事例ID:AC2ADC5C55EC50E12
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレの気管外への逸脱
事例区分:事故
事例ID:ADE5863452DD4F84A
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
20:00に口腔ケアを実施した際には、挿管チューブの固定位置には問題なく、カフ圧も20cmH2Oだった。 20...
事例区分:事故
事例ID:AEACBF5B31FC311F2
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
当日は夜勤勤務であった。当日、転入の患者である。クモ膜下出血の患者で呼吸不全あり気管切開を行っていた。嘔吐と発...