事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
事故
事例ID:
A5ABD4963A92804DB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
冠動脈還流担当の臨床工学技師Ａは、心筋保護液は２０００ミリリットル準備し、初回は１０００ミリリットル注入。その...
事例区分:
事故
事例ID:
A7E2842E50C3D9C93
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一時洗浄だけした未滅菌の手術器材を使用し眼科の手術をしてしまった。 【当院のガス滅菌の流れ】 ガス滅菌は隣接...
事例区分:
事故
事例ID:
A86676968A92AB59F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡センターで洗浄機のアルコールを外すため，蓋を開けたところ，洗浄剤の接続が出来ていないことに気づいた。 当...
事例区分:
事故
事例ID:
ABCBC05DE16613DFE
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管チューブと麻酔器を繋ぐチューブを連結しているコネクターが外れていることに心外科Drの指摘により気が付いた。...
事例区分:
事故
事例ID:
AEF3C88D76FAA329D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
洞不全症候群のためペースメーカー管理中の患者。慢性腎不全・急性心不全のため入院加療中であった。腎機能が徐々に悪...
事例区分:
事故
事例ID:
AF1D5582EFF56E436
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＲＶＳシステム併用肝臓局所療法の際に使用するアタッチメントを、治療終了後に、一次洗浄せず、高圧蒸気滅菌されてい...
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