事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A07E64633D3EE45A1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後の経過が本来の手術経過と異なっており、キシロカインが前房内に混入した可能性があることがわかった。 眼科手術...
事例区分:事故
事例ID:A2808EF4752171E60
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
術前は視力低下あり、トイレはナースコールで知らせていた。術後視力回復しナースコールなく自力でトイレへ行っていた...
事例区分:事故
事例ID:A32D77D7DF0160D85
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中、眼内還流液がなくなったことに気づかず、手術を継続した。後嚢破損を起こしたため、術式に前部硝子体切除術を...
事例区分:事故
事例ID:A3842CD66801DB8D5
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
白内障の手術後の高齢患者。朝の巡視で当該患者の同室者より「昨夜、当該患者がベッドから転落していた」との報告があ...
事例区分:事故
事例ID:A3ECBE840BB63FDBE
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
注射によって、眼内圧が高くなり、網膜中心動脈が閉塞。翌日以降見にくさを訴えたが処置によるものと考え、経過観察を...
事例区分:事故
事例ID:A66CD47D7BD818C6D
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
神経性食思不振症の患者で,低体重,低栄養状態のため当院精神科に入院加療中であり,イライラ時頓用としてヒルナミン...
事例区分:事故
事例ID:A7D077A17981BDF2A
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
白内障患者の手術にて間違った眼内レンズが挿入された。もともと両眼白内障手術予定(右眼の1週間後左眼)であったが...
事例区分:事故
事例ID:A7E2842E50C3D9C93
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
一時洗浄だけした未滅菌の手術器材を使用し眼科の手術をしてしまった。 【当院のガス滅菌の流れ】 ガス滅菌は隣接...
事例区分:事故
事例ID:A7ED85AD781A607F5
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
水晶体腔を2分割した後、水晶体腔が硝子体腔内に落下した。 高齢であり、硝子体が虚脱しているので水晶体核は前部硝...
事例区分:事故
事例ID:A8F2715A8F3697BAE
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
右白内障・右網膜剥離の手術の直接介助を行っていた。眼科の手術が9件あり、顕微鏡カバーが8件分しか無く1件分不足...