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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AE46B52BBB819771D
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症のため、僧帽弁置換術予定の患者に対し、全身麻酔導入後に午前8時30分頃、右内頸静脈から肺動脈カ...
事例区分:事故
事例ID:A38F779D4107BCEF0
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
不安定狭心症に対して緊急冠動脈バイパス術施行。術中に心機能の評価を行うため、全身麻酔導入後、経食道心エコーを挿...
事例区分:事故
事例ID:A814DAC1DBDEFFEDC
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
まず、後腹膜鏡下に腎門部・尿管の処理を行った。その後、腎周囲の剥離に移行。15時48分頃、腎の上の方を剥離する...
事例区分:事故
事例ID:AB382B02321E44450
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
硬膜外麻酔併用全身麻酔下に右股関節人工関節置換術を施行。術後、ポプスカイン0.25%注3mL/H持続硬膜外投与...
事例区分:事故
事例ID:A88BB6EAFB39621B2
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
喉頭展開時に喉頭鏡が触れた左上大1歯が途中から折れてしまった。
事例区分:事故
事例ID:A269EA688178809F5
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
両下肢の痺れ、頻尿、背部痛、微熱が出現。腹腔内膿瘍を疑い、腹部CT施行するも異常なし。 2日後、両下肢の知覚異...
事例区分:事故
事例ID:A09C94333104C2468
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ICD植え込みが行われた。術後は順調であったが、突然、胸痛が出現。精査の結果、CTにてICDリード穿通及びIC...
事例区分:事故
事例ID:A3BB3EFA3B60275A0
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術開始時、看護師が尿道カテーテル挿入。この時、カテーテル内に排尿が見られないことは確認した。術後、病棟にて尿...
事例区分:事故
事例ID:A71DF756EFB2659F0
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
上記行為(開口)により、患者自身の歯牙損傷に繋がった(下前歯が歯根部より完全に抜け、隣の2本分のかぶせものも共...
事例区分:事故
事例ID:A24F0410FC1BF1463
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術が終了し、抜管前に手術室内で撮影した胸部レントゲン撮影では認めなかったが、翌日のレントゲンで食道内に歯の陰...