事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1BD8DBFC99B46EB7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中体位は砕石位であったが、開始30分後手台が外れ肩関節より斜め下45度方向に上肢とともに転落した。直ちに再固...
事例区分:
事故
事例ID:
A5ABD4963A92804DB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
冠動脈還流担当の臨床工学技師Ａは、心筋保護液は２０００ミリリットル準備し、初回は１０００ミリリットル注入。その...
事例区分:
事故
事例ID:
A65171737032412F4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Narrow Band UVB 0.3J照射の指示であったが、UVB照射用装置にて、0.3J設定し照射した（2...
事例区分:
事故
事例ID:
A7E2842E50C3D9C93
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一時洗浄だけした未滅菌の手術器材を使用し眼科の手術をしてしまった。 【当院のガス滅菌の流れ】 ガス滅菌は隣接...
事例区分:
事故
事例ID:
A851B36D212E830B5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.8:45 おむつ交換、排尿認める。呼吸器回路異常なし 2.8:55 経鼻栄養チューブより経管栄養開始 3....
事例区分:
事故
事例ID:
A86676968A92AB59F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡センターで洗浄機のアルコールを外すため，蓋を開けたところ，洗浄剤の接続が出来ていないことに気づいた。 当...
事例区分:
事故
事例ID:
A992D0F8D323C8090
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
回路交換時、ポンプ側のクランプを解除したため、回路内に空気が混入した。遠心ポンプ停止、患者側回路をクランプ。回...
事例区分:
事故
事例ID:
AA4748E8FF8BAE1C2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者入室前に麻酔器のリークチェックを行ったがその際には異常は認められなかった。GOSにて緩徐導入し、入眠後、用...
事例区分:
事故
事例ID:
AB0D198E40DE06E7D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時36分、術中造影のため、人工呼吸器を停止させた。その後、人工呼吸器を再開させることを忘れていた。左手指に...
事例区分:
事故
事例ID:
AB4CF2C5C4B574DF5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器、モニターアラームが同時に鳴り、呼吸器回路と気管切開カニューレ部の接続が外れていることを発見した。H...
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