事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
事故
事例ID:
A07816B0338A65C00
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
23:40吸引と体位変換のため訪室。吸引後体位変換し人工呼吸器装着を装着したがアラーム鳴り止まず、徐々に顔面蒼...
事例区分:
事故
事例ID:
A07F13B29F0F36E20
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１ メーカーから製品のリコールについて連絡があった。 回収理由は次のとおりであった。 自主回収対象製品の中にパ...
事例区分:
事故
事例ID:
A22B57DDA22809E89
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
小脳膠芽腫術後状態。腫瘍の増大に伴い、嚥下障害が進行し、日常生活動作も低下し全介助状態であった。呼吸障害もあり...
事例区分:
事故
事例ID:
A2369D3AD374D58DC
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後挿入したはずのセンサーが抜けていることに帰室後に気付き、再度手術室で同一の創部を開創してセンサーを挿入した...
事例区分:
事故
事例ID:
A269EA688178809F5
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
両下肢の痺れ、頻尿、背部痛、微熱が出現。腹腔内膿瘍を疑い、腹部ＣＴ施行するも異常なし。 2日後、両下肢の知覚異...
事例区分:
事故
事例ID:
A282AFCF6DB8CA7AB
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
統合失調症で、悪性症候群、混迷で入院中の患者。誤嚥性肺炎のため胃管カテーテルから経管栄養を注入していた。当日1...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C2946B752F89BD9
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管チューブ挿入し、人工呼吸器管理中であった。ドルミカム3ml/h投与中であったが上肢を動かす様子あり、ミトン...
事例区分:
事故
事例ID:
A2FECE52D0E3E885E
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了後，挿管チューブの入れ替え指示があり，ラリンゴフレックス8mmからボーカレード8mmに交換しようとした...
事例区分:
事故
事例ID:
A39589C25D6888955
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10時15分 医師と共に回診を行い、左脳室ドレーン部のガーゼ交換を行った。その際、脳室ドレーンが８ｃｍ程度、抜...
事例区分:
事故
事例ID:
A40D97E62D17566D9
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は胸痛のため，救命救急センターへ来院。（独歩）呼吸器疾患を疑い，胸部Ｘ線写真を撮影した。その際，リスを裏表...
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