事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0280EB2D9E43566A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は経管栄養投与中(7時、11時、16時投与)。1日4回の血糖測定を行っており、16時の経管栄養前の血糖値が...
事例区分:事故
事例ID:A030D1B400E956FBB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
右正中皮静脈に末梢ルート確保、メイロン静注7%を全開で投与。1時間後、血管外漏出をしていた。5時間後、重篤な皮...
事例区分:事故
事例ID:A07E64633D3EE45A1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後の経過が本来の手術経過と異なっており、キシロカインが前房内に混入した可能性があることがわかった。 眼科手術...
事例区分:事故
事例ID:A080D0BC1E8DB5FD8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌術後肝転移に対して、ホルモン剤を使用していたが、肝転移増悪のため、TS-1を開始した。この際、腎機能障害が...
事例区分:事故
事例ID:A0F73B394E214A8E2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬30分後患者からヒートシールごと飲み込んだかもしれない旨のコールがあり、胸腹部CTでは発見できず、上部消化...
事例区分:事故
事例ID:A135EFB132D240479
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルプラット投与後、患者にゼローダ錠300 1回6錠 朝 昼 夕 14日分の退院処方があった。病棟薬剤師が休...
事例区分:事故
事例ID:A16542B966CE80968
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
FOLFOX6+アバスチン14クール目目的にて入院。エルプラット・レボホリナートを2剤同時に2時間で投与の指示...
事例区分:事故
事例ID:A1ACB066D56451276
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビタミンB12,葉酸の前投与を行わずPemetrexed(アリムタ)による化学療法を施行した。結膜,歯肉,皮下...
事例区分:事故
事例ID:A1C09E9DF95F469B3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
無月経を主訴に来院、内服薬 注射薬のチェックを行った。この際、前回入院時の点滴内にクリニカルパスの運用過程にお...
事例区分:事故
事例ID:A1CA97F56E84D83A9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌に対する抗ガン剤治療のため入院している患者(45Kg)で,看護師が患者の体重入力時に同姓患者の体重(78....