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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A106658AAEF040609
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
患者は食道胃逆流症のため、プロトンポンプ阻害剤の治療を受け、経過観察のため消化管内視鏡検査が予定された。14時...
事例区分:事故
事例ID:A1BF774BACF5EB337
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
9時30分,右橈骨動脈穿刺から心臓カテーテル検査を施行。A医師(日本循環器学会専門医)のもと検査を行った。ステ...
事例区分:事故
事例ID:A4DFA02DF12FFF3EF
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
内視鏡挿入開始したところ、食道胃接合部付近で内視鏡視野が不明瞭となり挿入操作に抵抗を感じた。X線透視を併用し内...
事例区分:事故
事例ID:A67559A08B937EDDE
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
患者は上腹部痛あり,エコーで膵体部に腫瘤を認めたため,化学療法目的で当院入院した。膵腫瘍精査目的で超音波内視鏡...
事例区分:事故
事例ID:A67CBE80E6B52C70F
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
大腸内視鏡検査の際、鎮静剤(セルシン)の注射の希望を本人より受け、右前腕より注射器を刺入した。 逆血を確認後、...
事例区分:事故
事例ID:A86676968A92AB59F
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内視鏡センターで洗浄機のアルコールを外すため,蓋を開けたところ,洗浄剤の接続が出来ていないことに気づいた。 当...
事例区分:事故
事例ID:AA728A1C71FC54BFF
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
内視鏡的逆行性胆管造影(ERC)施行し、胆管の閉塞所見(左肝管、B5)を認めた。内視鏡的十二指腸乳頭括約筋切開...
事例区分:事故
事例ID:AB126A0764700E5BD
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
食道がんに対し、ESD施行中に起こりうる食道穿孔の合併症が起きた。 病変左壁側処理時に一部筋層に切開が達してお...
事例区分:事故
事例ID:AD0D11FE810F64CEC
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ダブルバルーンにて挿入中、バルーン短縮もしくはオーバーチューブ挿入中に穿孔した。
事例区分:事故
事例ID:AEA30DD986453CC59
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
難治性の腸腰筋膿瘍の原因として消化管穿孔が疑われ消化管外科カンファレンスにて症例呈示したところ、注腸造影による...