事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1899127D62216593
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
膀胱癌にてＴＵＲ?ＢＴを行う患者の術前点滴を挿入した。９時入室であったため深夜帯で留置して日勤者へ送ろうと考え...
事例区分:
事故
事例ID:
A7354654BBDB5E9CE
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ＣＶ確保のために試験穿刺時に一度空気が引けた．その後のレントゲンでは気胸は目立たず，ＣＴにて気胸を確認．レント...
事例区分:
事故
事例ID:
A73BB119391FADDA2
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右内頚静脈にCVCの挿入を試みたが、皮下出血を認めた。その後、血腫を認め、椎骨動脈を穿刺し、偽性動脈瘤を形成し...
事例区分:
事故
事例ID:
A7A857BDDD2282F4F
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ラジオ波終了時に腹水が出現しており浮遊が有る事に気づいた。出血を疑い採血の指示を出し、さらにＭＲＩチェックを行...
事例区分:
事故
事例ID:
A99E79313180760DA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時よりテオドール錠100mg2錠を朝・夕で内服していた。本日の遅番看護師がパソコンで内服を確認したところ、...
事例区分:
事故
事例ID:
ACB8E2ADC453AAB64
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
子宮全摘後に３時間毎に残尿測定を行っていた。ＡＭ３：００に処置室で残尿測定を実施し、その後、患者がパジャマを履...
事例区分:
事故
事例ID:
AEE73453DEF4E2E34
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師が患者の左内頚静脈に中心静脈カテーテルを穿刺した。逆血確認後、ガイドワイヤーを挿入後にカテーテルを挿入した...
事例区分:
事故
事例ID:
AF1D5582EFF56E436
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＲＶＳシステム併用肝臓局所療法の際に使用するアタッチメントを、治療終了後に、一次洗浄せず、高圧蒸気滅菌されてい...
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