事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0103F21C2AD8A293
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
午前6時50分、看護師が巡視したところ、死亡しているところが発見された。当直医によりCPRも開始されたが、既に...
事例区分:事故
事例ID:A1E9ECB8ECC34CE5F
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左前腕の静脈留置針と点滴ルート接続部に皮膚潰瘍を形成し洗浄・消毒を行っていた。その後、40度近い発熱を認め、創...
事例区分:事故
事例ID:A203518FEEC820386
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
治療は,右鼠径(大腿動脈)を穿刺し6Frシース(外径4.05mm)を挿入した。冠動脈造影を行うと右冠動脈は正常...
事例区分:事故
事例ID:A3422FFCD02787887
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.1:30巡視時睡眠中で異常ないことを確認した。 2.2:35訪室すると、ベッド上に倒れており、あえぎ声を出...
事例区分:事故
事例ID:A3F92EC5A8D524218
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
マスク圧迫部位に、創傷被覆材(デュオアクティブET)を貼付しNIPPVを装着したが、不穏状態でマスクを外す動作...
事例区分:事故
事例ID:A54618D74B35B3AE6
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
13:10からPCI開始。左そけい部からアプローチ。動脈の蛇行および狭窄が強く通過困難ではあったが、何とかPC...
事例区分:事故
事例ID:A58814B3FC9331E79
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
8:25内服最終確認。口腔内に食物残渣がないこと確認。食後にて坐位のままの体制。8:40研修医回診にて嘔吐発見...
事例区分:事故
事例ID:A6169D7CCFBA76B57
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
心筋梗塞で入院。脳梗塞により、左不全片麻痺あり。自室からデイルームまで杖歩行で往復可能。転倒の危険性あり、夜間...
事例区分:事故
事例ID:A68979D825D78C095
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
原発性肺癌に対し区域切除を行う際、切除区域に空気を送気する時に血管系へ空気が送気され、空気塞栓症をおこした。
事例区分:事故
事例ID:A775F9E7985A3B9AA
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・心臓カテーテル検査中にガイドワイヤーを下行〜弓部〜上行大動脈へ通し、右冠動脈用造影カテを挿入する。造影開始直...