事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2AB96F1BD3C35C59
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カフ圧チューブがきれ、再挿管し、問題なく経過されていた。翌日、15時から15時20分、口腔ケアを看護師二人で実...
事例区分:事故
事例ID:A3F92EC5A8D524218
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
マスク圧迫部位に、創傷被覆材(デュオアクティブET)を貼付しNIPPVを装着したが、不穏状態でマスクを外す動作...
事例区分:事故
事例ID:A562CAAB288AE821D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8:00 呼吸器装着中。呼名反応あり。 10:00 呼名反応なし。カヌラへの変更可否を確認するため血ガス検査。...
事例区分:事故
事例ID:AA27695AB451D7BB6
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着。16時から16時20分、看護師2人で口腔ケア実施、その後気管チューブ、バイドブロックをテープ固...
事例区分:事故
事例ID:AE5CE53E0518B14F7
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脱力のため当日午前中に救急搬送され入院となった患者。入院時には著明な低カリウムと肝障害・黄疸などを認めており肝...
事例区分:事故
事例ID:AE9D0E31FA924F0AA
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
乳房切除術施行後、多発骨転移を指摘され治療を行っていた。 前年より微熱・全身倦怠感を認め、当院に入院。リステリ...
事例区分:事故
事例ID:AF473ECC081ADCC5A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.右下肢麻痺出現に対し、腰椎ヘルニア摘出術施行。 2.麻痺回復までの筋萎縮防止のために低周波刺激による筋刺激...
事例区分:事故
事例ID:AF8D2567F2194E64D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ローターフロー遠心ポンプ(ECMO)からの離脱試行。肺機能不全のため、16:10、ECMO再装着。20:57、...