事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00BD10502D31A99B
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
０時のオムツ交換のとき、ミニトラックの違和感を訴えていた。訴えていた為体制を整え、ミニトラックの固定の紐を結び...
事例区分:
事故
事例ID:
A3320B0B6F12378B1
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
直腸吻合部の難治性縫合不全のため、腹腔ドレーンを留置中で、横行結腸瘻を造設後に経口摂取良好となり、退院となった...
事例区分:
事故
事例ID:
A34BEA765CB4C8CAA
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＩＶＨと点滴ラインの接続部が外れ（原因は不明）意識レベル低下。空気が体内に入り脳梗塞発症が判明。
事例区分:
事故
事例ID:
A47ECB7264648C339
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後の移送中にＰＣＰＳの台の車輪が、ＩＣＵ個室入り口のドア用の溝に躓き、患者を乗せているベッドが先に進み、Ｐ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5AEAC9CC75EAD175
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤よりの申し送りで血性痰が引ける事、痰が固い事、２週間カニューレ交換していないことを申し送られた。夜勤帯では...
事例区分:
事故
事例ID:
A77359E1F5EE02D6D
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右側腹部から腹腔内へ留置してあったドレーンが腹腔内に落ち込んだため、緊急手術にて摘出した
事例区分:
事故
事例ID:
AAAB7E68DBBE15C38
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿道留置カテーテル挿入時、少し抵抗あったが、尿流出あり。血尿なし。その後心臓カテーテル施行。ヘパリン5,000...
事例区分:
事故
事例ID:
AB54E4C9FEE7B480F
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体位変換後に、ルンバールドレナージのクレンメを開放し忘れたため、患者の元にもどり開放した。その際にフィルターの...
事例区分:
事故
事例ID:
ABBE88A6F58EDE22B
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・午前７時７分にＨＲ３０台にてアラームが鳴り病室に訪室した結果，トラキオマスクと蛇管の接続部で酸素供給ホースが...
事例区分:
事故
事例ID:
AC73D1FDB6A71AF34
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
細菌性脳炎、脳出血により意識障害、脳幹反射消失、人工呼吸管理中。全身管理を行っていたが血圧は徐々に低下しsBP...
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