事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A5D71560E1989E779
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
B-Aカテーテルが長期留置となっており、また透析離脱の可能性もあったため,血液透析を一旦終了し,5日後に抜去し...
事例区分:事故
事例ID:A03F7D8AD9417122B
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
0時頃看護師が訪室時、ベッドで睡眠しているのを確認した。 6時看護師が訪室時、不在であった。(入浴日であったの...
事例区分:事故
事例ID:A79898C3CE09ADF4B
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
10時30分頃、右内頚静脈を穿刺、ガイドワイヤー、ダイレーター挿入し、カテを挿入しようとしたところ、動脈穿刺に...
事例区分:事故
事例ID:A5D97ACE378B5D456
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
構音障害,左不全麻痺を認め,頭部CT上出血なく,脳梗塞として神経内科入院となった患者。2ミリグラムだったワーフ...
事例区分:事故
事例ID:A0224BC22E1E40C25
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
患者は視神経脊髄炎で数回の入退院を繰り返しており、今回、原疾患の憎悪によりステロイドパルス療法及び血漿交換治療...
事例区分:事故
事例ID:A4AD36AE3A8FB3209
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
17:50頃、看護助手が配湯のためカーテンを開放するとベッドサイドにうなだれて転倒している患者を発見する。当初...
事例区分:事故
事例ID:A91B4E04C5CF645E2
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.17:15 病室訪室時呼吸状態変わりなし 2.18:00 パルスオキシメーターのアラーム音に気が付き訪室 ...
事例区分:事故
事例ID:A52EABD7EE58359E9
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
悪性リンパ腫,播種性血管内凝固にて,終末期医療を行っていた。 (今回の入院は,放射線療法,化学療法施行。本人か...
事例区分:事故
事例ID:A79E7E740A6985E22
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左有瘻性膿胸,右膿胸,糖尿病,低アルブミン血症で入院中の患者。左有瘻性膿胸は手術後であった。左肺瘻は複数あり,...
事例区分:事故
事例ID:AB0B2BB322E8D201B
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術後はICUに入室中であった。当日夜間より震えを伴う高熱あり、血圧低下した。敗血症性ショック状態で昇圧剤を開...