事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1CAE0237AEEE8D8A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前3時頃、受け持ち看護師A(経験年数10年目)は休憩に入る際、特に当該患者が薬物療法で落ち着いていたことから...
事例区分:事故
事例ID:A1DA11641924CC3CC
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニタを装着していたが、送信機の電池が切れてしまっていたため急変に気付かなかった。患者死亡。
事例区分:事故
事例ID:A3A861290A0C0E1DF
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
関節リウマチ、間質性肺炎で入院中の患者に対し、入眠剤(アモバン7.5ml 1錠)を投与した後に、死亡した事例 ...
事例区分:事故
事例ID:A49EAE53B85E7815E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右冠動脈にたいしてPCI施行。ワイヤー通過に難渋したが、末梢の真腔へワイヤー通過に成功。1.0mmバルーンにて...
事例区分:事故
事例ID:A975FF46D58FE5266
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22時30分頃 BIPAPのアラームにて同室者から「何の音さっきから何回もなってうるさい」「眠れない」と訴えあ...
事例区分:事故
事例ID:AE77BD98E9B3D54E8
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
意識がなく、自発呼吸がほとんどない人工呼吸器装着中の患者に対し、吸引時スタンバイに設定し、吸引終了後スタンバイ...
事例区分:事故
事例ID:AEB79E55794115CB9
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2日後、3時26分 動脈圧が低下し、心臓マッサージ、輸血等施行  その際、PCPSを確認。表示がおかしく(回転...
事例区分:事故
事例ID:AFC21BCBBEE58CDDC
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
事故当日の19:30には患者本人よりナースコールあり。訪室し訴えに対処し退室。その時にはNIPPVマスク装着さ...