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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A280F922791FA5D49
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜帯で狭窄音を確認したが、SpO2の低下がないことから、翌日朝に主治医に報告し、インスピロン吸入が開始となる...
事例区分:
事故
事例ID:
A40DF01BA761F4CE1
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
AAA術後で人工血管感染症に対する再手術後、腎不全で透析中の患者。活動性は低下し、自力での体位変換は不可の状態...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C133FB12C59D219
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＩＣＵに入院中の慢性骨髄単球性白血病の患者で，感染症性ショック，低血糖，呼吸不全，呼吸器管理，全身管理のため，...
事例区分:
事故
事例ID:
A52EABD7EE58359E9
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
悪性リンパ腫，播種性血管内凝固にて，終末期医療を行っていた。 （今回の入院は，放射線療法，化学療法施行。本人か...
事例区分:
事故
事例ID:
A5D71560E1989E779
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
B-Aカテーテルが長期留置となっており、また透析離脱の可能性もあったため，血液透析を一旦終了し，5日後に抜去し...
事例区分:
事故
事例ID:
A600DF33C293C561D
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸水穿刺を両側行い、12 Fr Aspiration kitにてエコーガイド下に施行した。ドレナージ直後に両側...
事例区分:
事故
事例ID:
A91B4E04C5CF645E2
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.17：15 病室訪室時呼吸状態変わりなし 2.18:00 パルスオキシメーターのアラーム音に気が付き訪室 ...
事例区分:
事故
事例ID:
A9BC3AF57A75FE1E3
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は悪性胸腺腫の末期で、3日前に下肢疼痛のため来院し入院中（麻薬投与で疼痛は緩和）。患者は意識清明で、食欲良...
事例区分:
事故
事例ID:
ABCFC0276F9033C1F
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12時30分呼吸停止状態を発見し、救命処置施行するが効なく死亡確認した。児は粘稠痰で再三吸引処置を行っていた。...
事例区分:
事故
事例ID:
AC2B60787C32A54AD
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
痰を自己排痰できないため、痰吸引目的でミニトラックが挿入されていた。 経口摂取しているので、栄養カテーテルは8...
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