事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00915D8D43C39181
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当初両滑車神経麻痺に対して、右眼下直筋鼻側水平移動術単独と左眼下直筋鼻側水平移動+後転術(3.5mm)を予定し...
事例区分:事故
事例ID:A015EC52A4131A3BC
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師は手術器械テーブル展開に使用する鉗子を準備しパックを開封し鉗子をそのまま不潔の鉗子立てに入れ手術器械テー...
事例区分:事故
事例ID:A0224BC22E1E40C25
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
患者は視神経脊髄炎で数回の入退院を繰り返しており、今回、原疾患の憎悪によりステロイドパルス療法及び血漿交換治療...
事例区分:事故
事例ID:A0256111ECEC35CC1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支喘息発作の治療としてメプチン・べネトリンの吸入を行ったが効果なくソルメドロール125mg+生理食塩水10...
事例区分:事故
事例ID:A028C4E8FEB9C18CF
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食事変更の指示がでた際に、同種食であった他の患者の食札を誤って変更してしまい、別の患者の食事内容を変更してしま...
事例区分:事故
事例ID:A02BD42BADFC3C27E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後、PTPシートに入った3種類の薬剤の内服薬を、各1錠ずつ与薬ケースに入れ患者に渡した。 同室者の食事介助...
事例区分:事故
事例ID:A02DB56D64E8E22DA
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
20時30分頃病室から大声がするので訪室するとベッド左側の床に仰臥位の患者を発見した。意識やバイタルサインに変...
事例区分:事故
事例ID:A033B26426B77A05B
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害のある患者に対し、両上肢ミトン抑制を行っていたが体動が激しく抑制が緩み挿管チューブに手が届き自己抜去し...
事例区分:事故
事例ID:A034AFFEE22476FD8
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
多発性骨髄腫で予後不良の患者。ベルケイド療法Day11であった。左下肢感覚障害・下垂がみられ、疼痛の為、臥床・...
事例区分:事故
事例ID:A03B3E6E28ACFC990
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
拡張型心筋症に伴う心不全に対してCRT-D植込み術施行。翌日、右室リードの閾値の軽度上昇を認めたが、胸部レント...