事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00726BEA965958E1
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は、生体腎移植のレシピエントとして手術室に入室した。全身麻酔導入後、マスク換気は容易であり、筋弛緩薬投与の...
事例区分:事故
事例ID:A019C04028E21F06F
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
滴下が終了した頃に訪室し、栄養セットと胃ろうチューブの接続部の三方活栓のまわりのパットがぬれていたので、重量を...
事例区分:事故
事例ID:A02B37E6E1C67F4E9
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
レーザー終了後、クーリングの準備中、患児は自分で母親の座っている処置用ベッドによじ登り、母親の横に座ったが、ベ...
事例区分:事故
事例ID:A02F361A3D43B7415
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
気切患者の呼吸器回路交換時、挿管用サクションチューブを装着し、サクションを行い、血痰がでた。
事例区分:事故
事例ID:A03CC881C0EB2559F
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間抑制可の指示であったが、他の業務で抑制をしていなかった。ラウンドまでの間に抜去されてしまった。
事例区分:事故
事例ID:A04899775BED63ECA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
5%ブドウ糖500mlにナオタミン(50)3Vの指示であったが、1Vしか溶解せず、投与した。
事例区分:事故
事例ID:A04DC4A61B1815D32
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
(事例概要) エンドキサン1000mgを3週間毎に1回投与すべきところを1週間毎に2回投与した。 (事例経過)...
事例区分:事故
事例ID:A051645096F7B65B1
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
1週間前から小刻み歩行、歩行時のふらつきが強くなり、ステーション近くへの移動と離床センサーマットを使用していた...
事例区分:事故
事例ID:A051A7EBC978EAB2B
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
病的骨折に対し、手術を施行した患者のリハビリセンターへの移送の為、ベッドと車いすを平行に配置し車いすの片側の手...
事例区分:事故
事例ID:A05B3DB6E5F0F598B
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
アブレーション時の穿刺の際に右深大腿動脈を貫いて、右総大腿静脈にシースを挿入した。アブレーション後に穿刺部周囲...