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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A8F0DEA3C2B11A8AC
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PTCDチューブにガレボトルを接続する際、3本のうち1本をチューブのカフ側に接続した。排液の流出がなく、患者は...
事例区分:事故
事例ID:A3E92F722807A716C
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はポータブルトイレにて排泄後、ちぎれたPTCDチューブをもってベッドサイドに端坐位となっていた。自己にてP...
事例区分:事故
事例ID:AE7A8D50E2C7F2DF1
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術時に挿入したペンローズドレーン1組(2本)が腹腔内に迷入。準夜帯にはドレーンが創部に無いことを確認。翌朝、...
事例区分:事故
事例ID:AC320262E15C4F75F
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢結石摘出術を開始した。胆嚢に広範囲の癒着を認めた為、開腹手術へ移行し胆嚢摘出術を施行し腹腔内の肝床...
事例区分:事故
事例ID:A6C80954BD5B5FEBB
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はせん妄、認知症あり、両上肢抑制中。2時の時点では入眠中であった。6時間後パウチをはぎ、腹部ガーゼをはぎ、...
事例区分:事故
事例ID:A37B192BE37B809B2
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹腔ドレーン挿入に際し、腹腔とともに胃壁を貫いてドレーンが挿入された。術後、2病日目にドレーンからの排液変化が...
事例区分:事故
事例ID:A0EFF02A22794F7BB
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術時、右下腹部からペンローズドレーンを挿入し、右腹壁下部へ絹糸で1針固定した。術後3日目のガーゼ交換時、ドレ...
事例区分:事故
事例ID:A99F7B4393F066616
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胆石症に対して腹腔鏡下胆のう摘出術を行った。胆のう剥離部(肝下面)に6号ペンローズドレーンを留置、糸で固定をし...
事例区分:事故
事例ID:ACF19DB51F40F9D84
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後3日目、ガーゼ交換時にぺンローズドレーンを視認できず、レントゲン撮影を行い腹腔内にペンローズドレーンが落ち...