事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
ACAD4DCB67845F99E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
８：１５日勤看護師は患者をベッドの足元から観察。異常なし。８：２０深夜看護師は洗面介助で使用したタオルをとりに...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C5C349412BD65DD
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
13：00 状態観察のため訪室する。酸素飽和度を測定しようと患者の右手に機械を装着しようとしたところ、気切部よ...
事例区分:
事故
事例ID:
A20DBCB9A8EF9E50B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師2名は、気管カニューレホルダーの緩みとカフ圧を確認して清拭を行った。人工呼吸器は左側にあり、患者の体を右...
事例区分:
事故
事例ID:
A974CAB2917190E40
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.患児は気管切開をしており、入眠時のみ人工鼻装着中。 2.日勤後半で、他看護師より食事介助・ミルク哺乳介助に...
事例区分:
事故
事例ID:
A00522DD0C7EB7957
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身清拭中の体位変換時、気管カニューレが抜浅したため、押し込んだが気管内に入らず、ＳｐＯ2が低下し縦隔気腫、皮...
事例区分:
事故
事例ID:
A42D75DB9BBC0CDA9
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．20：20人工呼吸器のアラームで訪室すると、患者は苦悶表情で身体を弓なりにのけぞらせていた ２．眼球固定は...
事例区分:
事故
事例ID:
A2BED80FDDCF64A30
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.気管切開術施行した。気管切開の位置がやや下であったためか、気管が細く6.0mmの気管チューブを正中切開の後...
事例区分:
事故
事例ID:
AF5C09510A0C4AE7F
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左側臥位にするのために蛇管をアームから外し、右側の看護師が人工呼吸器をベッドに近づけた。左側の看護師が気管切開...
事例区分:
事故
事例ID:
AB33C4DAC2CEA8A13
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師2人で横シーツを交換するため、左側臥位から右側臥位に体位変換した。人工呼吸器は患者の左側にあり、体位変換...
事例区分:
事故
事例ID:
A366593747998A74B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.鎮静目的にて経口挿管し、人工呼吸器管理中の児。通常、小児はアルミ製の棒とチューブで制作された専用の固定バー...
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