事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A9D59A4687159452E
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
予定時間より早い時間に、医師が気管内チューブを交換すると言って来棟した。対応した看護師は昼食交代時間で交換でき...
事例区分:事故
事例ID:A6AA3E170BAEA4E57
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.15時30分、気管内挿管チューブの固定テープ交換し、再固定する。 2.直後より、SPO2値低下し改善しない...
事例区分:事故
事例ID:A4CE6D952210BB7AD
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
母体は血圧上昇有り、IUGR(−2,1SD)を認めた。周産期管理目的に当院産婦人科を紹介受診。28週、胎児推定...
事例区分:事故
事例ID:ADAC1029F4655AC7F
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
小脳腫瘍にて入院中の5歳の患者。既往に小児喘息あり。開頭脳腫瘍摘出術を行った。19時手術の終了の連絡をうけ、医...
事例区分:事故
事例ID:AD2C5B066077B0254
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.出生。在胎週数26週4日、出生体重834g。人工呼吸器管理中。 2.3:45 体位変換し、口元が6.5cm...
事例区分:事故
事例ID:A0712D553CECD4437
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜の午前8時頃,口腔ケアをしていた.そのあと,挿管チューブの固定をするときにテープの長さをハサミで切断し調節...
事例区分:事故
事例ID:ACAE00F436D556405
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔開始。ラリンゲルマスク挿入。大腿神経ブロックで手術開始。突然換気不能となり、SPO2が90%まで低下。...
事例区分:事故
事例ID:A2856C0D289173257
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
体位変換のため看護師2人で訪室する。患者は右側臥位で、人工呼吸器は患者の左側にあった。蛇管をアームから外し、3...
事例区分:事故
事例ID:AE8929EE09A9F6516
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右側の歯の痛みを覚え、座薬使用するも疼痛軽減せず。近医に歯科医を受診し疼痛軽減なし。紹介状持参で当院歯科受診。...
事例区分:事故
事例ID:AC3A8B542A7B6323C
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブにより声帯直下から2cmに気道損傷を起こし、その後ARDSを発症し、約1ヶ月にわたり治療を行ったが...