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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
事故
事例ID:
A94AEEA11E5BCF79C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術の麻酔導入時に、左内径静脈より中心静脈カテーテルを挿入。術後特に変化はなかったが、術後３日目より尿量低下、...
事例区分:
事故
事例ID:
A3C9146FDBB257B5E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
鼠径部CVカテーテル抜去のため抜糸を行った際に、誤まってカテーテル本体を切断。
事例区分:
事故
事例ID:
A4C45349698C02E0B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
24時間持続点滴を開始後、2日間は問題なかった。3日目は少し落下が不良であった。 4日目の朝、看護師がポート周...
事例区分:
事故
事例ID:
AB0C322FF34F2CBC3
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肝癌にてTACE後の患者。入院時よりせん妄あり、鎮静剤を使用して右鎖骨下ＣＶＣ16cm挿入し栄養管理していた。...
事例区分:
事故
事例ID:
AF51EF96894000827
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
重症頭部外傷にて入院中の患者。呼吸状態悪く、意識障害も遷延しており、気管切開中。 経過中全身状態落ち着かず、肺...
事例区分:
事故
事例ID:
AB641A8B29A0C94D7
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は肺炎による呼吸不全から呼吸管理を目的として当院搬送となった。酸素投与でＳｐＯ２が９２％であり、気管挿管を...
事例区分:
事故
事例ID:
A43BDDF000A639270
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
譫妄状態であったので、詰所の近くの観察室に異動したが、その後から失見当識が強くなり、２１時に看護師が巡視に行っ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1757EB2ABC62428E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
切迫早産で、末梢静脈ラインより子宮収縮抑制剤（マグセント）を輸液ポンプを用いて輸液管理をおこなっていた。ポンプ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E9A3B971BFE3DDC
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.腸管気腫、門脈気腫のため手術予定。 2.術前にＣＶカテーテル挿入時、右内頚静脈からセルジンガー法でアプロー...
事例区分:
事故
事例ID:
AB126FA5733D3B591
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大腿骨転子部骨折にて観血的整復固定術施行後、食思不振により栄養状態が悪化した患者に対し、高カロリー輸液投与目的...
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