事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件

1/1
事例区分:事故
事例ID:A8746AAC9FEBDCE23
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
19:30 バイタルサイン測定を行った。SpO298%(経口挿管中 PEEP12cmH20)ミタゾラムの持続投...
事例区分:事故
事例ID:A97E4218F4D9A3C13
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時15分手術室より気管内挿管し帰室。帰室後麻酔科医が人工呼吸器を装着した。呼吸器はMEが呼吸器回路を組み立...
事例区分:事故
事例ID:A97A873305960A7FA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開施行。日中人工鼻、夜間人工呼吸器管理とした。朝回診で医師が診察し、状態が安定していることを確認して午前...
事例区分:事故
事例ID:ACC243AC56EB920BE
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.1時50分、人工呼吸器高圧警報が鳴る。喘鳴出現のため気管内吸引を実施した。 2.気管内吸引実施後、人工呼吸...
事例区分:事故
事例ID:A143A2E2A8D7561C0
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
23:00 A号室の人工呼吸器BiPAP visionの加湿器に水を補充していると、突然ブーという音と共に呼吸...
事例区分:事故
事例ID:A214CA5F3F21CF901
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は気管内挿管し、人工呼吸器にて呼吸管理を行っていた。耳鼻咽喉科医師により病室にて気管切開術施行後、主治医と...
事例区分:事故
事例ID:A3CD9A1C25BEFF3AA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
隣室でバイタルチェックをおこなっていた看護師がアラーム音に気づいた。廊下に出てアラーム音の方向を確かめ、当該患...
事例区分:事故
事例ID:A2BE86B8896DF4710
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ベネット760装着中、ハイプレッシャーのアラーム後、自動停止してしまった経緯があり、その際同型のベネ...
事例区分:事故
事例ID:A45EC5F63123DA41F
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベネット760装着中、AM2:05頃、ハイプレッシャーにてアラームがあり、消音ボタンで反応せず。安全弁開放のラ...
事例区分:事故
事例ID:AA562C285F8445E34
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急入院後、気管内挿管をして人工呼吸器管理を開始した。夕方ウォータートラップの貯留水を廃棄し、ウォータートラッ...