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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A5B1F14B2C562A084
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
数年前より循環器内科に通院していた患者が、症状の悪化を認め、精査目的にて同科入院となった。心臓カテーテル検査の...
事例区分:事故
事例ID:A329DCB1E8454F503
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
10時ごろ、CVポート挿入のため、左鎖骨下静脈をエコーガイド下で穿刺中に空気の吸引あり.自覚症状や酸素飽和度の...
事例区分:事故
事例ID:A1CEBFD17E58F4195
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
10:25から気管切開チューブの入れ替えを施行。抵抗なく挿入できたが、吸引チューブが10cm程度しか入らなかっ...
事例区分:事故
事例ID:A604C7FCB698894A5
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左鎖骨下にCVポート留置。 処置時、左鎖骨下静脈穿刺は不可であったため、cut downにてカテーテル挿入、左...
事例区分:事故
事例ID:A5ED89C75BE4DFE78
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当院救急外来を受診(腹痛)。採血・腹部単純撮影の後、便秘の疑いで浣腸を実施し帰宅。翌日朝CPA状態で他院転送後...
事例区分:事故
事例ID:A1F10A4B3F29A67B6
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
総胆管結石症の術後17日目。Cチューブを挿入されていたが、閉塞していたため透析室でCチューブを抜去処置を実施し...
事例区分:事故
事例ID:A6FF5E08612349ADC
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.11時頃、主治医がアンビューバックで用手換気を行い、内視鏡下での胃ろうチューブ交換を行った。 2.検査前、...
事例区分:事故
事例ID:A6F671F5B70C36746
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
閉鎖式気管内吸引カテーテルの洗浄液注入口とカフ上吸引チューブを間違え、カフ上吸引チューブから生理食塩水約6ml...
事例区分:事故
事例ID:A6553312AA0A2310C
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
閉鎖式吸引施行後、エコキャスの洗浄液注入口より生理食塩水を注入するところ、ソフトシールカフ付きサクションエイド...
事例区分:事故
事例ID:A9F588516E64DE18C
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は急性大動脈解離術後で入院中の男性。夕食後、呼吸困難の訴えがあり、胸水貯留の影響を考え、患者及び妻に胸腔穿...