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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AB728C1266CBD9350
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
末梢静脈ラインを確保するのが困難であり、時間を要した。30分を要して確保し、滴下と漏れのないことを確認し、麻酔...
事例区分:事故
事例ID:AD04B6D575975AA6B
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・末梢静脈より化学療法(CHOP療法)施行時。 ・開始時ルートの血液逆流ははっきりしなかったが、生理食塩水のI...
事例区分:事故
事例ID:A9F4DCF5536402577
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
末梢静脈ラインの確保を右足踵外側に行うため、股関節内転内旋屈曲位、膝関節屈曲位で2人掛かりで抑制を行った。1人...
事例区分:事故
事例ID:AA6F2DFE909FAE880
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.PCI施行(#5 90%→ステント留置し0%)カテ室退室時、意識レベル、血圧低下 除脈出現。硫アト、ノルア...
事例区分:事故
事例ID:A6090BED7784073A7
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔下で幽門側胃切除術を施行した。手術約数日後の朝、医師Bが医長Aにガーゼの遺残ではないかと、手術翌日に撮...
事例区分:事故
事例ID:A9D57C6840589DD8F
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右鎖骨下静脈よりCVライン挿入を試みたが結果的に動脈穿刺しており6日後に仮性動脈瘤を形成し手術を要した。
事例区分:事故
事例ID:A941CD7F1CD3D670C
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
アブレーション終了後、両側鼠径のシースのうち左鼠径は、鼡径の静脈のシースと、シースから挿入されている「アレー」...
事例区分:事故
事例ID:A3C0DDAF2779175A0
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は入院後、嚥下性肺炎を併発し気管内挿管、人工呼吸器装着、点滴管理を行っていた。点滴は漏れやすく2〜3日毎に...
事例区分:事故
事例ID:AA46B42B3F5DAEFA7
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
bone holeを穿ち、両耳孔を結ぶlineへ正中を通るplaneが垂直に交わる点を目指して試験tapを脳室...
事例区分:事故
事例ID:A621F404D8B5B8803
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
早産、骨盤位のため、緊急帝王切開で出生した。呼吸窮迫症候群に対して、人工サーファクタントの気管内投与を行った。...