事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件

1/3
事例区分:事故
事例ID:A1A719361334887AE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前に施注するインシュリンがあり。実施予定で準備をしていたが、昼食時と重なり、他の患者に対応。インシュリンを...
事例区分:事故
事例ID:A2EF5042A8AABBAE2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
1. 指示内容は各食前(経菅栄養)と眠前に血糖測定し、食前はヒューマログ注(超速効型)をスライディングスケール...
事例区分:事故
事例ID:AB91273B44E048253
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
自分は夜勤のチームであり夕食前の17時30分に患者の血糖測定を行い、スケールを用いインスリンを夜勤フリーとダブ...
事例区分:事故
事例ID:A5423C4F97AD11508
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日前からCVより輸液1日2本から1日1本に減量になっていた。本日も注射箋・注射ワークシートにてフルカリック3...
事例区分:事故
事例ID:A7737CC8E23DD1575
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後12時20分頃、昼の固定打ちインスリン(ノボリンRフレックスペン10単位)使用している患者X氏。部屋担当看...
事例区分:事故
事例ID:A825EB1AE69205C80
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前低血糖持続するため、2日前より朝前のインシュリンを昼前に変更した。注射箋にも昼前レベミル注フレックスペン...
事例区分:事故
事例ID:A4CC576E2010A2073
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日上・下腹部CT撮影予定で朝食は欠食であった。担当看護師は患者に欠食の説明を行い、朝食後薬も別に置いていた。...
事例区分:事故
事例ID:A95E7E9922A346B24
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後、21病日経過し、血糖値も落ち着き、値によりインシュリンの量を決め実施することは中止になっていた。1日4回...
事例区分:事故
事例ID:AEB36FCA039F7BA8D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液検査を施行。1時間後の血糖値が55まで低下した。50%TZを20ml注射した。2時間後の血糖値は69だった...
事例区分:事故
事例ID:A25A961675DCCDBA6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前に他の看護師より血糖値とインシュリンの確認を依頼された。昼食前血糖220であり、ヒューマリン10単位の指...