事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A4A850A8DAF694671
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
がん性疼痛あり、デュロテップパッチを10時に貼布していた。10時に交換予定であったが、検査出し、入院と重なり、...
事例区分:事故
事例ID:A34015D6F3BBE4D8F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
モルヒネ塩酸塩錠を毎食後2錠と眠前2錠・疼痛時2錠を内服をしている患者であった。夕食前に主治医より指示変更の電...
事例区分:事故
事例ID:AB22C8865D8F2BEBC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時定時の内服モルヒネ塩酸塩錠10mg2錠を患者の所へ持っていった。車椅子に乗車し朝食を摂取していた。朝食後内...
事例区分:事故
事例ID:A6803429BC7EB6F4E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
膀胱癌にて疼痛コントロールのため1日2回8時と20時にオキシコンチン20mg与薬していた。麻薬は看護師管理であ...
事例区分:事故
事例ID:A967039F6A7DA2F7F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉鎖神経ブロック注射を左右間違えた。
事例区分:事故
事例ID:A874ECEA179A7128F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニル過剰投与。フェンタニル0.5mg/10mlをフェンタニル0.1mg/含有生食10mlと勘違いし静注...
事例区分:事故
事例ID:AFA9DAE3182FE7F0A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニル過剰投与。鎮静剤投与中止後、患者より創部痛の訴えがあり、顔面に冷汗がみられたため、医師の報告しフェ...
事例区分:事故
事例ID:A6EE4D6ADD5ACD102
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールの対応や面会患者のナースコール対応に追われ、患者Aに投与すべき麻薬投与時間が20分も過ぎており慌て...
事例区分:事故
事例ID:A9415E8B05BA6A4E7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
B患者へ投与する予定のオキシコンチン5mg3錠を、誤ってA患者へ投与してしまう。20時リーダー看護師と共に、リ...
事例区分:事故
事例ID:A9B467130D97C1A48
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
基剤の減量間違え(生食96MLを98MLにしてしまった)投薬前に気がつき訂正した。