事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A107FFCF85AF6A3D4
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
静脈圧上限警報が鳴るが、刺入部等に異常はなかった。患者は、右手でラジオを操作しており、看護師が対応した。11:...
事例区分:事故
事例ID:A2DDC5B329AE739DB
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
月、水、金の週3回外来通院中の透析患者。透析終了後体重測定のあと体重計の架台(角)の部分に足が引っ掛かり転倒し...
事例区分:事故
事例ID:A87E9EA93DC9BB246
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血液透析の患者、透析前に体重測定を行い、透析開始。体重測定時、自宅との体重と誤差があると言われ、再度測定促すも...
事例区分:事故
事例ID:A945A830F333EC6F2
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
月・水・金で外来透析を受けている患者は、皮膚が弱く、皮膚損傷予防のため固定テープで6箇所固定していた。 患者...
事例区分:事故
事例ID:A9D8018D76C4115E2
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
慢性腎不全にて自宅で腹膜透析施行中の患者が、苦しみを訴え外来受診。レントゲンにてCTR(心胸隔比)が約52%と...
事例区分:事故
事例ID:AB3ECB928789143BE
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析終了時、静脈側穿刺針が抜けず、医師手技にて抜針。穿刺針先端5mm程度短かかった。前腕から鎖骨下までレントゲ...
事例区分:事故
事例ID:AD9C654C8BB9B83AA
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
透析終了と午後の透析開始患者の交替時、体重測定等で更衣室前は混雑していた。 更衣室前の衝立をよけようとして後ろ...