事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1705D74E300923D2
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
患者は以前幽門側胃切除術施行。数年前に咽頭癌に対して化学放射線療法を施行。食道・残胃スクリーニング目的に上部消...
事例区分:事故
事例ID:A3771B612898E9CB8
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
検査実施時に検査技師が手入力で患者情報を入力する。検査結果を肺機能検査機器からいったん別の端末に転送する。近く...
事例区分:事故
事例ID:A71A34ADDC78503BF
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
右正中静脈より真空採血管を使用してスピッツ半分まで血液が入ったところで血液の流入が止まった。針の角度を少し変え...
事例区分:事故
事例ID:A815B30D3665863B8
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
中央採血室にて左正中より採血実施。毎患者、穿刺後の痺れの有無を確認していた。会計時、続く疼痛があったため、会計...
事例区分:事故
事例ID:A9DC34B5313F046DF
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
患者は、原因不明の消化管出血で、他院より検査目的で当科を紹介された。紹介状には、前医で行った小腸造影では、大腸...
事例区分:事故
事例ID:AA3144FCDEA79574C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
前年に入院し、経肛門的腫瘍切除手術を行い、退院した。その後の病理診断(中央検査部担当の病理学教室)では、深達度...
事例区分:事故
事例ID:AAE1B3F493526C09A
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
肺機能検査に使用する2種混合ガスボンベの内容組成が、「He+O2」の所「He+CO」ボンベが接続されていること...
事例区分:事故
事例ID:AB1C53240FC3D1BDE
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
診療科医師より、検査部へ乳酸およびピルビン酸の測定について報告値が高めではないかと指摘があった。日常精度管理試...
事例区分:事故
事例ID:ACCD41CB1678A4711
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
・内視鏡scopeを食道入口部より挿入する時に、食道壁を損傷した。 ・縦隔気腫ならびに消化管粘膜下気腫を発症し...
事例区分:事故
事例ID:ADD4643276F37064F
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
通常どおりに入室、検査台に横になってもらい、前投薬と咽頭麻酔を実施後、内視鏡を挿入した。口腔から咽頭への挿入時...