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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A023AD8B89BC64419
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
中心静脈カテーテル挿入後、穿刺周囲に皮下血腫が出現し、貧血の進行を認めた。
事例区分:事故
事例ID:A24848E4AFE65B17E
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
外来採血で、INR:7.39で根本値(4)を超えていたが、医師に報告されずワーファリン2錠(2mg)を投与継続...
事例区分:事故
事例ID:A28F8CAAF99AA5596
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
人工胸水法により,エコー下に腫瘍を描出し,穿刺ルートを確保し,焼灼範囲3cmのクールチップ針mのcool−ti...
事例区分:事故
事例ID:A2B286DEF753E307F
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
内視鏡治療終了2時間20分後、患者から腹痛の訴えあり。CT施行、CT画像上盲腸周囲に空気像あり。穿孔疑い消化器...
事例区分:事故
事例ID:A2EA62E903C44C7B0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後9時からアブレーションを施行中、ACTが延長していくため不審に感じた医師が、点滴中の薬剤を確認したところ、...
事例区分:事故
事例ID:A3449687672857E19
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
夕方 CTガイド下生検で、組織を採取し病理へ提出 翌日、9:30頃 多数の組織を順番に包埋皿に入れ、カセットを...
事例区分:事故
事例ID:A34F89E35088903B1
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院では、気管支鏡検査を実施した場合、使用後の気管支鏡は手洗いによる1次洗浄が実施され、さらに自動洗浄機により...
事例区分:事故
事例ID:A359BFDADE10AEB5D
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
PET検査のFDGを投与しようと、研修医が患者Aの氏名を呼んだところ、骨シンチの検査を終えて廊下に待機していた...
事例区分:事故
事例ID:A380BEBAC64C227A3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
緑内障で入院中の患者A氏(散瞳薬禁忌)に、誤って散瞳薬であるミドリンPを点眼したことにより、緑内障発作、眼圧上...
事例区分:事故
事例ID:A38BCC22CAC8D6174
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
イレウスチューブがトライツ靭帯を超えられず、挿入を進めていたところ造影剤の腹腔内漏出を認めた。