事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
事故
事例ID:
A00522DD0C7EB7957
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身清拭中の体位変換時、気管カニューレが抜浅したため、押し込んだが気管内に入らず、ＳｐＯ2が低下し縦隔気腫、皮...
事例区分:
事故
事例ID:
A00E81AD5D6EDA98D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食20mＬにヒューマリンRを20単位混入して、1mL/ｈで持続投与する指示であったが、生食20mＬにヒューマ...
事例区分:
事故
事例ID:
A010562B666EE9ECA
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
エコーにて第7肋間に胸水確認し、位置のマーキングを行った。臨床助手1年目と前期研修医2年目で、第6肋間に挿入さ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B8FC8CB65E39E4B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師が輸液ラインを確認する際、２つのクレメンのうち１つの開放確認を見落とした。医師は、採取した血液ガスを分析...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C16E74BFB403DC9
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
同チーム看護師2名（1名は担当看護師）が全身清拭を行うため温タオル（お絞り状にまとめられているタオル計5本、清...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C4297960991051D
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
全身状態のチェック時には右手の指先のチェックを行ったが、左手指はカバーで保温していたため、カバーの上から触って...
事例区分:
事故
事例ID:
A10AFA1449DFC349C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心不全、呼吸不全で入院中の患者であるが、呼吸状態が悪化し、低酸素状態で意識障害が認められたことから同日の夕方よ...
事例区分:
事故
事例ID:
A12D4A0C12F3C93F3
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後出血
事例区分:
事故
事例ID:
A1518B86FD396A6C3
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は悪性リンパ腫があり、その後劇症肝炎となり集中治療部に転棟となった。緊急で血漿交換・ステロイドパルス療法が...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DFB663198DB1902
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICUは満床で、朝の内服薬投与が必要な患者は４人であった。 机の上に、４人分の内服薬とトレイが準備してあり、昨...
▲
page
top