事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0712D553CECD4437
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜の午前８時頃，口腔ケアをしていた．そのあと，挿管チューブの固定をするときにテープの長さをハサミで切断し調節...
事例区分:
事故
事例ID:
A185980FFAF37EF41
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
通常の気管切開と同じ準備を行った。手術時の鎮静を目的に静脈麻酔薬を使用し人工呼吸を開始した。 皮膚切開の後 皮...
事例区分:
事故
事例ID:
A2BED80FDDCF64A30
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.気管切開術施行した。気管切開の位置がやや下であったためか、気管が細く6.0mmの気管チューブを正中切開の後...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C10C157D7D21127
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CO2蓄積のため、挿管し呼吸器管理とする。挿管と同時に医師の指示により両上肢抑制を開始した。 鎮静のため、プ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E9A3B971BFE3DDC
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.腸管気腫、門脈気腫のため手術予定。 2.術前にＣＶカテーテル挿入時、右内頚静脈からセルジンガー法でアプロー...
事例区分:
事故
事例ID:
A3FE533086439B66A
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左手のグリップ抑制をすりぬけ、右手Ａ−Ｌを自己抜去し、左手に握っていた。
事例区分:
事故
事例ID:
A5BA854130C594C0C
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者は救急搬送され視床出血で脳室ドレナージを施行した。術後、瞳孔は2.0mm〜3.0mm左右差なしで鎮静中で経...
事例区分:
事故
事例ID:
A5E0B685BE3383E77
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性アルコール中毒、アルコール性脳症で加療中。呼吸状態悪化のため救急外来に搬送され、人工呼吸器装着。カリウムが...
事例区分:
事故
事例ID:
A5FC2FD9FB8480774
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右鎖骨下静脈に留置されたCVカテーテルが先端より4cmまで抜けているのを担当看護師が発見した。CV脱落、末梢ル...
事例区分:
事故
事例ID:
A7AF67A9AF8342DA2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務開始時に輸液ポンプ・シリンジポンプの点滴速度の設定確認を行い指示通りであることを確認した。その後、輸液ポン...
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