事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A122E1C9B39E95315
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.病棟処置室にて右鎖骨下静脈からCVCを挿入するため、超音波エコーで血管の走向と位置を確認した。 2.確...
事例区分:事故
事例ID:A118B861A3DFE34D8
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
クルーゾン病のため全身麻酔下で頭蓋形成術、骨延長器取り付け手術を施行した。頭部を約25cm冠状切開し、術中の出...
事例区分:事故
事例ID:A4C17A22D0EB1E7A7
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
計画に基づき手術開始したが、上顎用延長器が、右側頭部に装着困難となり、延長器の装着を断念することとし、一期的に...
事例区分:事故
事例ID:A996D9AA00BC7CDD1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は肺炎と呼吸障害のために入院。持続点滴静脈注射を開始し、ペントシリン700mgの抗生物質を使用して経過観察...
事例区分:事故
事例ID:AB1D8198D5E57EC39
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トレッドミルで運動療法中に、患者が高く足を外側に振りだしトレッドミルの露出ネジにあたったため、左膝前面に2cm...
事例区分:事故
事例ID:A215798C750D6DB80
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
加刀前の抗生剤投与の指示があったが希釈法の指示がなかったため、自身の判断で希釈し、total20mlとして準備...
事例区分:事故
事例ID:A66A4C22D5AAD512F
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
化学療法を施行目的に右鎖骨下静脈中心静脈カテーテル挿入を試みるも入らず、気胸を合併した。
事例区分:事故
事例ID:A7D00F4E21979A785
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
・他患者の付添い家族から、当該患者がてんかん発作を起こしていると報告あり。 ・訪室するとベッド右側の床に左側臥...
事例区分:事故
事例ID:A143645CABDE50CCD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
11歳の患者は、持続点滴投与を行っており、「生食20mL+オメプラール10mg、生食10mL+フルマリン1g」...
事例区分:事故
事例ID:ACF1838B4197D4783
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術中、バルン16Fr(バードシルバーTSCトレイ)を医師が挿入した。挿入時、抵抗なく根元まで挿入し固定液10m...