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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:ACE91896065F689EB
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
漏斗胸症例に対する胸骨正中切開時の肺損傷
事例区分:事故
事例ID:A7D2D3D0482D8B4B1
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中の右冠動脈の吻合時にnativeを切開し中枢側の血流遮断を試みたがnativeが高度に石灰化のため血流遮...
事例区分:事故
事例ID:ACEA3E9466C22C0C0
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.患者は、窓際のラジオをつけに行こうとして転倒した。 2.右第4指に皮下出血、腫脹あり、緊急でレントゲン撮...
事例区分:事故
事例ID:A8B010AB84EA986DB
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術開始時収縮期血圧90〜120mmHgで、全身麻酔中造影剤を使用し、20分後に収縮期血圧が50mmHgとなっ...
事例区分:事故
事例ID:A97E4218F4D9A3C13
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時15分手術室より気管内挿管し帰室。帰室後麻酔科医が人工呼吸器を装着した。呼吸器はMEが呼吸器回路を組み立...
事例区分:事故
事例ID:ACF032C5EBEAF3FCC
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
血液充填した人工心肺を患者に装着し、運転開始直後溶血尿を認めた。人工心肺充填中には、溶血は認められなかった。ロ...
事例区分:事故
事例ID:A5E6FC918AF3F4AF1
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ブラッドアクセスカテーテルを交換した際にカテーテル内にガイドワイヤーを遺残した。カテーテル交換後、2人の医師(...
事例区分:事故
事例ID:A12F8F5569D33F1C9
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.人工心肺確立のため、左腋窩・左大腿動脈の2本の送血を開始した際に送血による新規の急性大動脈解離A型を発生し...
事例区分:事故
事例ID:A7526BA2725E227ED
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
冠動脈バイパス術施行中。術中体位は通常通り仰臥位で左上肢は90度外転(全麻)術中操作は特に問題なし。麻酔覚醒後...
事例区分:事故
事例ID:A041112679BBD1B0A
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
S状結腸切除術、子宮、両側付属器摘出術、胆のう摘出術施行。術後の確認のX−Pを主治医、助手、麻酔科医、技師で確...