事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A4BAF4C1F4594B41D
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は数年前より上肢の巧緻動作が困難となり,本年,自宅で転倒後,自力での座位保持困難となった。そのため,ALS...
事例区分:事故
事例ID:A92508FACA8182EEE
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入浴日で入浴のため着衣を脱がせた時、左上腕部の腫脹と皮膚が一部暗紫色から黄色を呈していたことで異常を発見。X‐...
事例区分:事故
事例ID:A4C6C016F331BD418
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.16:10 心理療法士が同室患者と話しをしていた際、倒れる音がした。右手を下にして倒れている患者を発見する...
事例区分:事故
事例ID:AFACB49798DA3AE4B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃瘻造設目的で内視鏡室へ入室する。直後より体動激しかった。医師の指示に従いペンタジンを1/2Aとブスコパン1A...
事例区分:事故
事例ID:A5AF489CE3F4CB250
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1階階段下にいた他病棟の看護師長と看護助手が、階段上で大きな物音を聞き、階段を上がると踊り場の所で車椅子のまま...
事例区分:事故
事例ID:A6AA3E170BAEA4E57
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.15時30分、気管内挿管チューブの固定テープ交換し、再固定する。 2.直後より、SPO2値低下し改善しない...
事例区分:事故
事例ID:A19BD6271B58F3251
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
病室から物音がしたため、看護師が向かうと、患者がふらつきながら廊下にでてきた。「トイレに行こうと思い廊下に出る...
事例区分:事故
事例ID:A9A3EB61A505A3BDF
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ナースコールで訪室、ベッドサイドに座り込んでいる状態の患者を発見する。「ポータブルトイレに座ろうとした時に右膝...
事例区分:事故
事例ID:AEE5A9EE689F5404F
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
そのため濾過された血漿は廃液されず体内に戻されたため5%アルブミン約1.2Lを過剰補液した状態となった。他のM...
事例区分:事故
事例ID:ABF9A7ABC2A8D9F2C
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
間もなく尿測処理を行なったが閉鎖した膀胱瘻チューブを開放し忘れ4時間50分が経過した。その間、患者は腹痛を訴え...