事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A21C5378965778093
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
C看護師が、A・B2人の患者の自己注射用ペン型ノルディトロピンを、各トレイにいれ指示と共に作業台に準備。この時...
事例区分:事故
事例ID:AC03C32411E9AD3CE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
OP予定。抗凝固剤服用中にて、2週間前に内服中止となる。1包化していたため、薬剤部に抗凝固剤を抜いて貰うように...
事例区分:事故
事例ID:A1EB61D99BA84761D
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
手術器械洗浄〜収納日:手術5日前、手術器材準備日:手術前日、  経過1. 手術器材の準備は、平日においては委託...
事例区分:事故
事例ID:A34B9D18ABC458A4C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科の器械出しを行った。準備前・準備中にカスト外・内部にある滅菌カードの確認を数回行い、異常がないことを確...
事例区分:事故
事例ID:ACF6F63DE1F253688
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
外来受診時、カルテに照射録がはさまっていた。カルテの指示をみて本日の検査だと思い込み、照射録の本日の日付を記入...
事例区分:事故
事例ID:ADACB9128F4B5F7F6
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
使用期限が切れていた臍帯血バンク用バッグを使用したため、採取した血液が無効となった。
事例区分:事故
事例ID:A7257D301313CEC47
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
両大腿の創外手術を同時に実施。患者にワイヤー刺入を行ったまま次の操作を行い、術者がそのワイヤーで手指先端に針刺...
事例区分:事故
事例ID:A79C828F1EADC92B2
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
トレイに準備してあったクリアボーンを取り出した。患者へ針を刺し逆血を確認する際にシリンジが空であることに気がつ...
事例区分:事故
事例ID:A0EF0A7E3897E7776
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内視鏡洗浄消毒機ESR-100を設置し稼働開始した。稼動開始2週間後の朝の試運転時に洗浄機からの水漏れに看護助...
事例区分:事故
事例ID:ABB5ECF864F0BA798
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
開腹緊急手術を行ったが、ガーゼカウントが合わず終了した。その後、CRPが上昇したため腹部CTを撮影し評価したと...