事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0954D77AD956932C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は意識レベルが低下した状態であり、気管切開し在宅で人工呼吸器vivo40を使用していた。今回気管支炎で緊急...
事例区分:事故
事例ID:A0EF0A7E3897E7776
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内視鏡洗浄消毒機ESR-100を設置し稼働開始した。稼動開始2週間後の朝の試運転時に洗浄機からの水漏れに看護助...
事例区分:事故
事例ID:A187D4D7531D30E5C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
歯石除去の治療が終了した時、吸引嘴管の先端のゴムカバーが門歯付近に落ちた。吸引嘴管を握った状態で拇指と示指でゴ...
事例区分:事故
事例ID:A34B9D18ABC458A4C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科の器械出しを行った。準備前・準備中にカスト外・内部にある滅菌カードの確認を数回行い、異常がないことを確...
事例区分:事故
事例ID:A4555522B9276E0F0
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRI室で検査直前に、患者が心肺停止状態となった。患者は挿管・人工呼吸管理中で、バックバルブマスクでMRI室に...
事例区分:事故
事例ID:A550923B33417CF3E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当医は該当患児の歯科診療を、患児の母親が歯科用ユニットの右側に丸椅子に座し付き添った状態で、行っていた。担当...
事例区分:事故
事例ID:A7AF67A9AF8342DA2
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
勤務開始時に輸液ポンプ・シリンジポンプの点滴速度の設定確認を行い指示通りであることを確認した。その後、輸液ポン...
事例区分:事故
事例ID:A7B2EAD834EC517CA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔導入時、マスク換気を行おうとしたところ、麻酔器が通常通り使用できなかった。換気が行えないため、麻酔器のパイ...
事例区分:事故
事例ID:A8746AAC9FEBDCE23
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
19:30 バイタルサイン測定を行った。SpO298%(経口挿管中 PEEP12cmH20)ミタゾラムの持続投...
事例区分:事故
事例ID:A922B7D8656CACADF
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右裂孔原性網膜剥離に対し硝子体手術と白内障手術が行われた。  術後、疼痛の訴えあり、翌朝より吐き気を認めた。診...