事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0954D77AD956932C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は意識レベルが低下した状態であり、気管切開し在宅で人工呼吸器vivo40を使用していた。今回気管支炎で緊急...
事例区分:事故
事例ID:A187D4D7531D30E5C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
歯石除去の治療が終了した時、吸引嘴管の先端のゴムカバーが門歯付近に落ちた。吸引嘴管を握った状態で拇指と示指でゴ...
事例区分:事故
事例ID:A34F89E35088903B1
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院では、気管支鏡検査を実施した場合、使用後の気管支鏡は手洗いによる1次洗浄が実施され、さらに自動洗浄機により...
事例区分:事故
事例ID:A7072ABA7DBCCC075
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6MEがCHDFの回路交換実施した。患者の循環動態が不安定であること、使用していた装置の内容液を回収して使用す...
事例区分:事故
事例ID:A97A873305960A7FA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開施行。日中人工鼻、夜間人工呼吸器管理とした。朝回診で医師が診察し、状態が安定していることを確認して午前...
事例区分:事故
事例ID:AC2EE9B7575F8155F
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の心電図モニターの電極外れがあり2回電極をつけ直した。患者は、マスクを外してほしいと訴え、右手をしきりに動...
事例区分:事故
事例ID:AC6405B3853F6C919
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CVリザーバーを留置中に起きた。一度は挿入、留置したが、最終位置確認にて先端部の位置がずれていたため、再挿入、...
事例区分:事故
事例ID:AF4E1FD7792741FBB
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右下第2大臼歯の仮封剤を超音波スケーラーを使用して除去する際、超音波スケーラーから充分な注水が出来なかったため...