事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
事故
事例ID:
A143A2E2A8D7561C0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２３：００ Ａ号室の人工呼吸器ＢｉＰＡＰ ｖｉｓｉｏｎの加湿器に水を補充していると、突然ブーという音と共に呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A34B9D18ABC458A4C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科の器械出しを行った。準備前・準備中にカスト外・内部にある滅菌カードの確認を数回行い、異常がないことを確...
事例区分:
事故
事例ID:
A7BFBF4C884A4E4BF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃全摘術施行。経口アンビル（吻合器）を食道断端から引き抜き吻合器本体と合体し、吻合しようとした吻合でき...
事例区分:
事故
事例ID:
A7EBCC9612D973093
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胆管癌にて加療中。胆道閉塞のため、経皮経肝胆道ドレナージ（ＰＴＣＤ）を施行中であった。穿刺し、ガイドワイヤーを...
事例区分:
事故
事例ID:
A8746AAC9FEBDCE23
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１９：３０ バイタルサイン測定を行った。SpO2９８%（経口挿管中 PEEP１２cmH20）ミタゾラムの持続投...
事例区分:
事故
事例ID:
AB4652030AD3D8777
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.日中心静脈埋め込み型リザーバーポートを右鎖骨下静脈より留置した。 2.右前胸部皮下に留置したポートよりナ...
事例区分:
事故
事例ID:
AB89715A72ADB40B7
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は脳動静脈奇形に対し塞栓術を施行中、液体塞栓物質を注入するマイクロカテーテルが一緒に接着してしまい、抜去困...
事例区分:
事故
事例ID:
AC6405B3853F6C919
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＶリザーバーを留置中に起きた。一度は挿入、留置したが、最終位置確認にて先端部の位置がずれていたため、再挿入、...
事例区分:
事故
事例ID:
ACC243AC56EB920BE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１．１時５０分、人工呼吸器高圧警報が鳴る。喘鳴出現のため気管内吸引を実施した。 ２．気管内吸引実施後、人工呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
ACC52C9AB06BCBD26
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
末梢血幹細胞採取途中１時間５０分経過したところで、末梢血幹細胞採取装置より異常音が発生したため、採取量１０００...
▲
page
top