事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0954D77AD956932C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は意識レベルが低下した状態であり、気管切開し在宅で人工呼吸器vivo40を使用していた。今回気管支炎で緊急...
事例区分:
事故
事例ID:
A112E6979952C15DC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素飽和度測定モニターが外れたが、アラーム音に気がつかず呼吸状態が悪化した。気管切開を行いＩＣＵにて全身管理を...
事例区分:
事故
事例ID:
A143A2E2A8D7561C0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２３：００ Ａ号室の人工呼吸器ＢｉＰＡＰ ｖｉｓｉｏｎの加湿器に水を補充していると、突然ブーという音と共に呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A214CA5F3F21CF901
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は気管内挿管し、人工呼吸器にて呼吸管理を行っていた。耳鼻咽喉科医師により病室にて気管切開術施行後、主治医と...
事例区分:
事故
事例ID:
A2BE86B8896DF4710
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ベネット760装着中、ハイプレッシャーのアラーム後、自動停止してしまった経緯があり、その際同型のベネ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3CD9A1C25BEFF3AA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
隣室でバイタルチェックをおこなっていた看護師がアラーム音に気づいた。廊下に出てアラーム音の方向を確かめ、当該患...
事例区分:
事故
事例ID:
A45EC5F63123DA41F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベネット760装着中、AM2:05頃、ハイプレッシャーにてアラームがあり、消音ボタンで反応せず。安全弁開放のラ...
事例区分:
事故
事例ID:
A510577780D5FAD67
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
家族よりナースコールが鳴っていたため、病室に行くとシリンジポンプの残量アラームが鳴っていた。看護師が対応しシリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6064FB52D295FB31
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支肺炎で他病棟から転入、入院初日であった。酸素マスク６L、食事中は酸素カニューレ５L、Bi-Papを日中２...
事例区分:
事故
事例ID:
A639DD9F38F162DDF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院翌日に永久的ペースメーカー植え込み術施行。帰室後病室にて、当該社メーカー医師・臨床工学技士で閾値を確認した...
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