事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
70件
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事例区分:
事故
事例ID:
ADB95C910B7777568
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左胃動脈（LGA）切離にむけLGA起始部近傍にLigaMax5クリップをかけ、続けてその末消側に二重クリップと...
事例区分:
事故
事例ID:
A8746AAC9FEBDCE23
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１９：３０ バイタルサイン測定を行った。SpO2９８%（経口挿管中 PEEP１２cmH20）ミタゾラムの持続投...
事例区分:
事故
事例ID:
AB1353D83B7FFC51A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査中、カテーテルが血管内に挿入された状態で突然「ＦＰＤ電源が異常です」のエラーメッセイジが出て...
事例区分:
事故
事例ID:
A34B9D18ABC458A4C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科の器械出しを行った。準備前・準備中にカスト外・内部にある滅菌カードの確認を数回行い、異常がないことを確...
事例区分:
事故
事例ID:
AEBDF398469EB11EE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は膵石による慢性膵炎増悪による腹痛を認め、膵石治療目的で入院した。内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査（ＥＲＣＰ...
事例区分:
事故
事例ID:
ACA52F73FAEC45D85
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮頸癌に対する手術準備準備中であった。、視野を調整している際に、手術室の無影灯のアーム部分が接合部分で折れた...
事例区分:
事故
事例ID:
AFDB15CF5244294B6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急処置室で医師がエコーを実施しようとコンセントをつないで電源を入れた。電源を入れた直後に、バンと音がし器械の...
事例区分:
事故
事例ID:
A50B47379B37D9DC8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了時に臍周囲に熱傷を思われる皮膚病変を認めた。カラヤシートで保護した。経過を見ていたが改善しないため、皮...
事例区分:
事故
事例ID:
A97E4218F4D9A3C13
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時15分手術室より気管内挿管し帰室。帰室後麻酔科医が人工呼吸器を装着した。呼吸器はMEが呼吸器回路を組み立...
事例区分:
事故
事例ID:
AD7AA5522DD30E92E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、17時10分、ベッド上で患者を麻酔器側に移動したところ、突如SpO2が80％に低下した。ジャクソン...
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