事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1271476B5CE70115
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡膵胆管造影の準備の為、側視鏡先端キャップ(MAJ311)を取り付けた。その際、取り付け確認音を確認、引っ...
事例区分:事故
事例ID:A24848E4AFE65B17E
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
外来採血で、INR:7.39で根本値(4)を超えていたが、医師に報告されずワーファリン2錠(2mg)を投与継続...
事例区分:事故
事例ID:A2B6B07EBF1CE1072
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
産婦人科外来から子宮内膜の生検と子宮頚管内膜生検が提出された。翌日に病理組織標本が作成された。2日後、子宮内膜...
事例区分:事故
事例ID:A3449687672857E19
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
夕方 CTガイド下生検で、組織を採取し病理へ提出 翌日、9:30頃 多数の組織を順番に包埋皿に入れ、カセットを...
事例区分:事故
事例ID:A359BFDADE10AEB5D
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
PET検査のFDGを投与しようと、研修医が患者Aの氏名を呼んだところ、骨シンチの検査を終えて廊下に待機していた...
事例区分:事故
事例ID:A79C828F1EADC92B2
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
トレイに準備してあったクリアボーンを取り出した。患者へ針を刺し逆血を確認する際にシリンジが空であることに気がつ...
事例区分:事故
事例ID:A7D8B38D74D802274
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
ラパコレ手術後1病日の患者のデキストロ測定を毎食前と就寝前にチェックをする指示があったが、指示受けをする前日の...
事例区分:事故
事例ID:A9EE966126742A898
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
狭心症のため冠動脈ステント留置術を施行、術後経過良好にて退院とした。退院日朝の心電図を研修医1年目が記録、ST...
事例区分:事故
事例ID:AAE1B3F493526C09A
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
肺機能検査に使用する2種混合ガスボンベの内容組成が、「He+O2」の所「He+CO」ボンベが接続されていること...