事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05248FF9E0D41E57
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
胸部レントゲン指示あり。照射録にIDナンバーと名前をプリントする際、他の患者のIDカードでプリントし、IDカー...
事例区分:事故
事例ID:A1271476B5CE70115
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡膵胆管造影の準備の為、側視鏡先端キャップ(MAJ311)を取り付けた。その際、取り付け確認音を確認、引っ...
事例区分:事故
事例ID:A24848E4AFE65B17E
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
外来採血で、INR:7.39で根本値(4)を超えていたが、医師に報告されずワーファリン2錠(2mg)を投与継続...
事例区分:事故
事例ID:A27CC0F0877F2BF9A
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
翌日ラベル間違いに気づき、再度診断し訂正報を女性診療科に届け差し替えを行った。
事例区分:事故
事例ID:A2B16AFE20DC6F74F
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
CT検査日の前日に夜に,翌日のCT担当医Aにより,「膵臓ルーチン単純+造影」の指示書があり,指示書の臨床情報欄...
事例区分:事故
事例ID:A69408851DEEB869B
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
患者は、糖尿病増悪のため教育目的に入院した。悪性腫瘍関与の検索のため全身CT検査を行ったところ、左乳房と前縦隔...
事例区分:事故
事例ID:A7515D0A27462DEB5
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
研修医は、現在まで作業に問題なかった為、下肢にウエイトをつけたままMRIの造影剤注入を開始した。注入後MRIに...
事例区分:事故
事例ID:A815B30D3665863B8
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
中央採血室にて左正中より採血実施。毎患者、穿刺後の痺れの有無を確認していた。会計時、続く疼痛があったため、会計...
事例区分:事故
事例ID:A9EE966126742A898
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
狭心症のため冠動脈ステント留置術を施行、術後経過良好にて退院とした。退院日朝の心電図を研修医1年目が記録、ST...
事例区分:事故
事例ID:AF2F3116040C0CBFC
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
患者は肝不全にて胸腹水コントロールのため入院中であった。一時は減少していた胸水が再び増加傾向にあった。また、入...