事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1271476B5CE70115
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
内視鏡膵胆管造影の準備の為、側視鏡先端キャップ（ＭＡＪ３１１）を取り付けた。その際、取り付け確認音を確認、引っ...
事例区分:
事故
事例ID:
A151DAC166D7A6007
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
患者は、人工肛門閉鎖術目的のため入院し、術前検査が行われていた。 担当医師は、患者が房室ブロックのため1年前に...
事例区分:
事故
事例ID:
A2B16AFE20DC6F74F
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
ＣＴ検査日の前日に夜に，翌日のＣＴ担当医Ａにより，「膵臓ルーチン単純＋造影」の指示書があり，指示書の臨床情報欄...
事例区分:
事故
事例ID:
A2DDDF7555E1A78C4
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
中央処置室において、２人の患者の採血を行った。通常では、中央採血室において、採血システムに則り採血管が準備され...
事例区分:
事故
事例ID:
A79C828F1EADC92B2
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
トレイに準備してあったクリアボーンを取り出した。患者へ針を刺し逆血を確認する際にシリンジが空であることに気がつ...
事例区分:
事故
事例ID:
A7D8B38D74D802274
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
ラパコレ手術後1病日の患者のデキストロ測定を毎食前と就寝前にチェックをする指示があったが、指示受けをする前日の...
事例区分:
事故
事例ID:
A832A2052A57282F1
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
関節痛、CRP高値の精査加療目的で入院中であった。また、以前から維持透析を施行している。入院当初より胸水貯留あ...
事例区分:
事故
事例ID:
AA3144FCDEA79574C
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
前年に入院し、経肛門的腫瘍切除手術を行い、退院した。その後の病理診断（中央検査部担当の病理学教室）では、深達度...
事例区分:
事故
事例ID:
AB1C53240FC3D1BDE
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
診療科医師より、検査部へ乳酸およびピルビン酸の測定について報告値が高めではないかと指摘があった。日常精度管理試...
事例区分:
事故
事例ID:
AEDBA0D4312BBFBE2
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
1.術前の針生検で「悪性」と診断。画像所見も「悪性」を強く疑った為、乳がんと診断した。 2.約１ヵ月後、右乳房...
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