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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01663252BFBE6FCB
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
本日化学療法予定のため、外来化学療法室の当番医にて中心静脈ポートに穿刺。ヘパロック注入時よりポート周囲に疼痛、...
事例区分:
事故
事例ID:
A0EFF02A22794F7BB
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術時、右下腹部からペンローズドレーンを挿入し、右腹壁下部へ絹糸で1針固定した。術後3日目のガーゼ交換時、ドレ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1929574FD31922E4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.医師より中心静脈カテーテル挿入依頼あり、同日病棟処置室にて施行。 2.CVの合併症（動脈穿刺、気胸等...
事例区分:
事故
事例ID:
A27069D7CA2821411
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は胸部食道癌術後、人工呼吸器管理下でＩＣＵに入室していた。人工呼吸器離脱後、胸部Ｘ線写真にて左胸腔に胸水の...
事例区分:
事故
事例ID:
A40BB82C28475B3A3
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者より、気管カニューレからの吸引希望あり。気管カニューレからの吸引量は少量で、いつもなら同様の手順で多量に吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A8198A76DDED04C3D
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当該病棟は2交替制を導入しており、事故発生時は看護師2名が患者を担当していた。 看護師Aは胃チューブから定...
事例区分:
事故
事例ID:
A81BB7EB11CD69099
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
イレウスのため治療目的でフィーディングチューブが入っていた。トイレまで排液瓶を持って移動したが排液瓶が足に当た...
事例区分:
事故
事例ID:
AA3A3437E53421FB3
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法開始後、看護師がＣＶポート留置部周囲の膨隆を発見。医師がすぐ診察したところ、右前胸部皮下に液体の貯留に...
事例区分:
事故
事例ID:
AB6C556ACC637D1A9
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
整形外科病棟入院、頚髄症手術、２日目、術後せん妄により、午前6時40分、Ｊバック自己抜去、留置カテーテルを持参...
事例区分:
事故
事例ID:
AB8F113B6601DF847
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者を左下側臥位にして、ドレーンを十分に確認した。ドレーンは細いものであるために腰を少し曲げて鑷子で抜去しよう...
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