事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00522DD0C7EB7957
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身清拭中の体位変換時、気管カニューレが抜浅したため、押し込んだが気管内に入らず、ＳｐＯ2が低下し縦隔気腫、皮...
事例区分:
事故
事例ID:
A03861468CFEFB90B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器のアラームが鳴り訪室すると、気管カニューレが２ｃｍ程抜けていた。その時、患者が激しく咳き込み、気管カ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B8FC8CB65E39E4B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師が輸液ラインを確認する際、２つのクレメンのうち１つの開放確認を見落とした。医師は、採取した血液ガスを分析...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CF38BF79F35C130
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
3日間の幹細胞採取術を問題なく終了し、右肘静脈の返血ルートを抜去し、左肘静脈の採血ルートをヘパリンロックをして...
事例区分:
事故
事例ID:
A1757EB2ABC62428E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
切迫早産で、末梢静脈ラインより子宮収縮抑制剤（マグセント）を輸液ポンプを用いて輸液管理をおこなっていた。ポンプ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A085EBFE2B74487
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿道カテーテル留置を実施した際、本人の抵抗が激しく、上肢体幹固定１名、下肢体幹固定１名、挿入実施及び補助２名に...
事例区分:
事故
事例ID:
A2154013FED5A91DD
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜、人工呼吸器のアラームが鳴り訪室すると、カニューレのカフは膨らんだままでカニューレが抜けているのを発見した。...
事例区分:
事故
事例ID:
A216A5A9D1BD14529
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋炎に対してＥＣＭＯによる循環補助を行っていた。医師は、左大腿静脈より送血管を挿入した。特に誘因なく送血...
事例区分:
事故
事例ID:
A24F911FFF7E01EFA
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前10時頃、週1回の固定水交換施行。深夜0時のパトロール時は異常なし。3時、胃ろう部分の寝衣が汚染され、チュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A25F7079BE33BF23C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記化学療法開始。治療4日目、15時30分シスプラチンが終了したため担当看護師は、指導看護師とともに患者のベッ...
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