事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A24F911FFF7E01EFA
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前10時頃、週1回の固定水交換施行。深夜0時のパトロール時は異常なし。3時、胃ろう部分の寝衣が汚染され、チュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C45349698C02E0B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
24時間持続点滴を開始後、2日間は問題なかった。3日目は少し落下が不良であった。 4日目の朝、看護師がポート周...
事例区分:
事故
事例ID:
A6985FA48DEC46155
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
頭頂部皮下Ｊ−ＶＡＣドレーンの遺残事故。 患者は、友人に顔面を殴打されて受傷した。5日後、当院形成外科受診し...
事例区分:
事故
事例ID:
A742D1942296F0B89
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が重症化する可能性がありトリプルルーメンでは、ルートが今後足りなくなる可能性があったため、トリプルルーメン...
事例区分:
事故
事例ID:
A94AEEA11E5BCF79C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術の麻酔導入時に、左内径静脈より中心静脈カテーテルを挿入。術後特に変化はなかったが、術後３日目より尿量低下、...
事例区分:
事故
事例ID:
A9D59A4687159452E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
予定時間より早い時間に、医師が気管内チューブを交換すると言って来棟した。対応した看護師は昼食交代時間で交換でき...
事例区分:
事故
事例ID:
AB3E99C67794E2C78
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔のもと開頭腫瘍摘出術を行った。その際、手術支援装置（ナビゲーション）によるフェンスポスト法を使用した。...
事例区分:
事故
事例ID:
AB6C556ACC637D1A9
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
整形外科病棟入院、頚髄症手術、２日目、術後せん妄により、午前6時40分、Ｊバック自己抜去、留置カテーテルを持参...
事例区分:
事故
事例ID:
AC320262E15C4F75F
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢結石摘出術を開始した。胆嚢に広範囲の癒着を認めた為、開腹手術へ移行し胆嚢摘出術を施行し腹腔内の肝床...
事例区分:
事故
事例ID:
AC3A8B542A7B6323C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブにより声帯直下から２cmに気道損傷を起こし、その後ＡＲＤＳを発症し、約１ヶ月にわたり治療を行ったが...
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