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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0CF38BF79F35C130
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
3日間の幹細胞採取術を問題なく終了し、右肘静脈の返血ルートを抜去し、左肘静脈の採血ルートをヘパリンロックをして...
事例区分:事故
事例ID:A1D2C5D1B76CD85CC
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法を週2回,埋め込み型中心静脈カテーテル(CVポート)から実施していた。化学療法室でCVポートから従来ど...
事例区分:事故
事例ID:A25F7079BE33BF23C
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上記化学療法開始。治療4日目、15時30分シスプラチンが終了したため担当看護師は、指導看護師とともに患者のベッ...
事例区分:事故
事例ID:A265F1FD9E2891363
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.急性リンパ性白血病にて当院血液内科にて化学療法施行中。外科にて右鎖骨下静脈よりCVポート挿入し、5日に退院...
事例区分:事故
事例ID:A372CB6A60706F495
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
開胸開腹下食道切除・再建術、腸ろう造設術を施行した患者で術後約3カ月経過。20時すぎ、患者よりナースコールあり...
事例区分:事故
事例ID:A661DBDD521D3F597
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
予診医がCVポートを穿刺し、生食の滴下を開始したが滴下不良だったので、一度抜針し、再度穿刺したが同様に滴下不良...
事例区分:事故
事例ID:A741373E15A77A90A
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室した際に気管カニューレと人工呼吸器の接続部が外れているのを発見。患者はチアノーゼを呈し、モニターはフラット...
事例区分:事故
事例ID:A761043E4944354CD
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PEG留置10日目。PEGから朝食を開始し5時間後に終了。その間2度おむつ交換と体位交換を実施。PEGは終了後...
事例区分:事故
事例ID:A7F7D5F1DEEB7B3D6
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
痙攣重積状態で救急搬送されてきた小児。搬入時より積極的な治療を開始。輸液ポンプを使って持続点滴を開始。使用した...
事例区分:事故
事例ID:AA3A3437E53421FB3
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法開始後、看護師がCVポート留置部周囲の膨隆を発見。医師がすぐ診察したところ、右前胸部皮下に液体の貯留に...