事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02C9874260FC1C5E
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.術後イレウスを生じた患者が絶飲食のため末梢ルートより24時間点滴キープしていた 2.1:40ラウンド時、末...
事例区分:事故
事例ID:A03771119E2BC5CF6
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後術創にドレーン挿入され帰室した。術直後、創部ドレーンが開放されていないことに気がついたが、そのままの状態...
事例区分:事故
事例ID:A10AFA1449DFC349C
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心不全、呼吸不全で入院中の患者であるが、呼吸状態が悪化し、低酸素状態で意識障害が認められたことから同日の夕方よ...
事例区分:事故
事例ID:A18CF8B71879B1E6C
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後2病日の患者にせん妄状態が出現しCVを引っ張り、点滴漏れを起こし抜去となり末梢からの点滴が変更となった。
事例区分:事故
事例ID:A2C10C157D7D21127
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CO2蓄積のため、挿管し呼吸器管理とする。挿管と同時に医師の指示により両上肢抑制を開始した。 鎮静のため、プ...
事例区分:事故
事例ID:A3A70ECE102AB0316
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
受け持ち看護師が夜間休憩中であった。患者は不眠状態であり、体動も激しく抑制中であった。他患者の不隠行動に対処し...
事例区分:事故
事例ID:A42D75DB9BBC0CDA9
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.20:20人工呼吸器のアラームで訪室すると、患者は苦悶表情で身体を弓なりにのけぞらせていた 2.眼球固定は...
事例区分:事故
事例ID:A6C80954BD5B5FEBB
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はせん妄、認知症あり、両上肢抑制中。2時の時点では入眠中であった。6時間後パウチをはぎ、腹部ガーゼをはぎ、...
事例区分:事故
事例ID:A7F7D5F1DEEB7B3D6
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
痙攣重積状態で救急搬送されてきた小児。搬入時より積極的な治療を開始。輸液ポンプを使って持続点滴を開始。使用した...
事例区分:事故
事例ID:A974CAB2917190E40
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.患児は気管切開をしており、入眠時のみ人工鼻装着中。 2.日勤後半で、他看護師より食事介助・ミルク哺乳介助に...