事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00522DD0C7EB7957
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身清拭中の体位変換時、気管カニューレが抜浅したため、押し込んだが気管内に入らず、ＳｐＯ2が低下し縦隔気腫、皮...
事例区分:
事故
事例ID:
A0712D553CECD4437
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜の午前８時頃，口腔ケアをしていた．そのあと，挿管チューブの固定をするときにテープの長さをハサミで切断し調節...
事例区分:
事故
事例ID:
A08FB7D6F75CC6EC6
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
床上でケリーパッドを用いて洗髪を看護師２名で実施。１名は洗髪、１名はドレーン挿入部のガーゼ部分を上から保持（固...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B8FC8CB65E39E4B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師が輸液ラインを確認する際、２つのクレメンのうち１つの開放確認を見落とした。医師は、採取した血液ガスを分析...
事例区分:
事故
事例ID:
A1757EB2ABC62428E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
切迫早産で、末梢静脈ラインより子宮収縮抑制剤（マグセント）を輸液ポンプを用いて輸液管理をおこなっていた。ポンプ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A085EBFE2B74487
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿道カテーテル留置を実施した際、本人の抵抗が激しく、上肢体幹固定１名、下肢体幹固定１名、挿入実施及び補助２名に...
事例区分:
事故
事例ID:
A204E4F376C948EE0
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左上葉切除後、術後に挿入していた１９Ｆｒ ラウンドドレーン胸腔ドレーンが抜けてしまたっため、２０Ｆｒ トロッカ...
事例区分:
事故
事例ID:
A20DBCB9A8EF9E50B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師2名は、気管カニューレホルダーの緩みとカフ圧を確認して清拭を行った。人工呼吸器は左側にあり、患者の体を右...
事例区分:
事故
事例ID:
A25F7079BE33BF23C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記化学療法開始。治療4日目、15時30分シスプラチンが終了したため担当看護師は、指導看護師とともに患者のベッ...
事例区分:
事故
事例ID:
A283C608C0F896A2E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師がＥＰＩのフィルターとルートを固定しているテープを剥がす際、ルートが切れてしまった。
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