事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A03771119E2BC5CF6
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後術創にドレーン挿入され帰室した。術直後、創部ドレーンが開放されていないことに気がついたが、そのままの状態...
事例区分:事故
事例ID:A03861468CFEFB90B
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器のアラームが鳴り訪室すると、気管カニューレが2cm程抜けていた。その時、患者が激しく咳き込み、気管カ...
事例区分:事故
事例ID:A07A2E20861FDBC78
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
緊急入院で完全房室ブロックにて体外式ペースメーカーを挿入した患者。救急外来においてペースメーカー挿入を拒否して...
事例区分:事故
事例ID:A0AC51944535F33AF
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
両上肢抑制帯解除によるENBDチューブ自己抜去。
事例区分:事故
事例ID:A0CF38BF79F35C130
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
3日間の幹細胞採取術を問題なく終了し、右肘静脈の返血ルートを抜去し、左肘静脈の採血ルートをヘパリンロックをして...
事例区分:事故
事例ID:A122E1C9B39E95315
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.病棟処置室にて右鎖骨下静脈からCVCを挿入するため、超音波エコーで血管の走向と位置を確認した。 2.確...
事例区分:事故
事例ID:A18CF8B71879B1E6C
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後2病日の患者にせん妄状態が出現しCVを引っ張り、点滴漏れを起こし抜去となり末梢からの点滴が変更となった。
事例区分:事故
事例ID:A1A085EBFE2B74487
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
尿道カテーテル留置を実施した際、本人の抵抗が激しく、上肢体幹固定1名、下肢体幹固定1名、挿入実施及び補助2名に...
事例区分:事故
事例ID:A20037CE79336FBAA
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
通常は、経管栄養を行っているときは、グローブを装着していたが、入眠中だったため見えないように経管栄養を設置し開...
事例区分:事故
事例ID:A20DD99EC2982FB56
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が抑制を外しチューブを抜去した。